患者信息：

龚女士，23岁，四川省邛崃人

临床诊断：

急性髓系白血病M2a型高危组DEK-CAN阳性，t(6:9)

案例病情病史回顾

1、1年多的贫血后发现白血病：

-09，“感冒”后发现血中度贫血（红蛋白80克/升）。

-03月经量多后发现重度贫血（血红蛋白40克/升），同时发现血小板明显减少60×10^9/升，以为是血小板减少导致的“失血性贫血”。

-08，再次头晕、恶心后发现重度贫血、血小板减少，经骨髓检查后确诊：急性髓系白血病M2a型，高危组DEK-CAN阳性，t(6:9)。

2、-08-25开始，至-12-28完成了4个周期的联合化疗，方案如下：

A：DA方案（柔红霉素90mgd1-d3、阿糖胞苷mgd1-d7）后21天，骨髓中原始粒细胞20％（未缓解）。

B：FLAG方案（氟达拉滨17mgd1-d5,阿糖胞苷3gq12hd1-d5)后，骨髓中原始粒细胞4.5％（完全缓解）。

C：地西他滨30毫克第1天至第5天，阿糖胞苷2.5克第1、3、5天，每12小时1次。

D：地西他滨30毫克第1天至第5天，阿糖胞苷2.5克第1、3、5天，每12小时1次。

3、第四次化疗后发生重症感染：

腹腔感染、肺部感染、尿路感染、真菌感染。DEK-CAN基因阳性，且第一疗程未缓解，分层为“高危组”，建议行“异基因骨髓移植”。因无骨髓供者、经费困难无法实施，放弃造血干细胞移植。

4、-03-02我科寻求中西医结合治疗

（入院记录）

骨髓检查：骨髓完全缓解。

(-03-04骨髓涂片)

（-03-04骨髓流式）

-03-07于我科开始中剂量阿糖胞苷化疗(阿糖胞苷1.5克，每12小时1次用药，第1至第4天)，化疗期间同时联合中药，以增效减毒。

5、发生多重耐药感染

本次方案为1.5克阿糖孢苷每天2次，第1、第3、第5天，视情况加用第4天，最终用药剂量为阿糖胞苷总剂量12克，对于体表面积1.55㎡的人来说，剂量中等。化疗后第十天（03-20）骨髓抑制+重症感染：白细胞总数0.02×10^9/升，血小板2×10^9/升，持续高热、最高体温42℃，两次血液培养均查出多种抗生素耐药的细菌：大肠埃希菌，产超广谱ESBL阳性，降钙素原达12.12ng/ml，感染第四天休克血压：85/50mmHg。

（-03-20血常规）

（-03-18胸部CT）

（-03-18血液培养）

哌拉西林他唑巴坦、泰能未能控制感染，根据血培养结果予以替加环素+阿米卡星，48小时后，体温、感染逐步控制。其间中药治疗：健脾益气，补肾生髓，血象基本恢复正常、脱离危险、现已出院。

本案例的启示与思考

1、由于年轻，每次规范的大剂量化疗都挺过来了，但重症感染却没有怎么躲得过，细菌感染+真菌感染成为了常态，本次化疗也不例外，虽然从医疗的角度来看需要这样去化疗去持续打击，但是在分层属高危的情况下，如何客观、个体化地长期维持缓解，需要每一步的治疗都结合患者本身的实际情况。

2、规范的治疗是以大剂量、标准化疗为基础的，从临床的角度来看，医生也只能遵循医学指南的要求来设计方案和用药，而是否是最个体化、最人性化、最真实的用药设计，一般都是马后炮，只有完全缓解了、只有感染控制了、只有血细胞恢复了，才算治疗成功。然而也仅仅是阶段性的成功，继续化疗还是维持治疗，或者拉长间隔时间，每个人都是不一样的、每一次化疗方案的设计都是不一样的思路，这必须根据患者的耐受性和治疗反应来确定，即照顾化疗的有效性，也考虑化疗的安全性。这实在是一个两难的选择，好在本次重症、耐药菌感染控制了。这得益于患者年轻身体基础体能好，在化疗的打击下有较中老年人更大的恢复本钱，这也是化疗在年轻人能够取得相对较好疗效的基础。

3、从本案例的治疗来看仍然可以提示的是：规范的西医疾病诊断之后，用药、方案其实并没有差别，医院的血液科仍然可以是规范、标准、大剂量化疗，医院并无差别，这也是所有血液肿瘤治疗的基础。规范治疗都是有标准的、书本上都是有的、用药的品种也是没有差别的，医院血液科按照规范实施治疗的前提。在此基础上，联合中药的治疗才是个体化的、差异化的，也因此有了中药的配合能够达到增效减毒的效应。可以说，中药联合化疗，是站在了化疗的基础上的综合治疗，那种中药影响化疗疗效的说辞是无稽之谈。

4、从长期生存的角度分析，年轻患者需要制定更加个体化的治疗策略，从保护免疫、保护体能、保护脏器功能、保护骨髓的角度，如何评定化疗剂量的有效性与安全性的动态平衡，是临床医生逻辑思维、病情程度把握、治疗前景预判、患者耐受性的综合考量，需要在每一次方案制定时不断地重复进行综合的思路计算。那种按照医学指南、固定定期、固定剂量、固定抗感染、固定用药剂量的计算的方法，最后的治疗结果相差何至天远，而患者的健康与性命也随之决定于看似规范的治疗之中。

刘松山

成医院/医院

血液科主任、主任医师、四川省名中医

新浪微博：四川医院血液科刘松山

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