ICU肥胖患者的机械通气：从插管到拔管

研究分享：脓毒症患者的急诊科处理

由西安医院急诊科许静综合整理

火凤凰翻译组出品

摘要

目的：无创心输出量监测和被动抬腿实验在预测危重患者的容量反应性方面已经显示出一定的准确性。我们研究脓毒症或脓毒性休克患者应用无创操作流程在急诊科经过处理3小时后，是否可以获得更快速的乳酸清除率。方法：在这项开放的随机对照实验中，血清乳酸浓度/=3.0mmol/L的例成年脓毒症患者被随机分配至接受一般治疗或者由心输出量指数指导下的静脉液体管理（在被动抬腿实验后进行无创心输出量监测）。主要结局是3小时内乳酸清除率超过20%。次要结局包括病死率，ICU住院时间和总体住院花费。结果：随机干预组（70.5%，N=61）与对照组(73.8%，N=61)获得相似的主要结局，相对危险度0.96（95%CI0.77～1.19）。次要结局在两组间相似（P.05，所有的比较项目）。住院死亡率发生在28天内干预组和对照组的6名患者（RR=1.00，95%CI0.34～2.93）。在液体过负荷的亚组患者中，干预组的患者与对照组相比较在3小时内接受了更多的静脉液体（差值=ml，95%CI-～ml），并且获得更好的乳酸清除率（差异19.7%，95%CI-34.6%～60.2%），同时有更短的住院天数（差异=4.5天，95%CI-9.5～2.5天）。结论：对于严重脓毒症和脓毒性休克，以protocol为基础的液体复苏应用无创心输出量监测和被动抬腿实验与传统治疗相比并不能获得更好的临床结局。对于可能存在液体过负荷状态的患者，论证无创操作流程为基础的治疗仍然需要进一步研究。

背景

全球严重脓毒症和脓毒性休克的发生率和死亡率仍然很高。拯救脓毒症运动是为了改善脓毒症死亡率，并针对EGDT整合一些经典的文献。基于此，形成了多种复苏流程并被用于治疗严重脓毒症。但是，针对脓毒症和脓毒性休克的早期、定量复苏的经典研究受到质疑，尤其是最近的三项大型多中心研究。EGDT的推广也受到了质疑。利用中心静脉压监测来评估容量状态和输血的必要性也缺乏证据。这一系列的缺陷包括中心静脉导管的侵入性和并发症，以及在急诊科被这些装置占用的更多的医生和护理时间。

血中的乳酸水平被认为是全身器官低灌注和休克的一个关键因子。它也被认为是预测脓毒症严重程度和结局的一个很好的标志物，同时也是复苏成功的标志物之一。而且，如果在复苏过程中乳酸清除失败，也就意味着更差的结局。研究显示改善死亡率方面，血中乳酸的清除速度是一个独立的预后因素。因此，乳酸清除率可以作为临床研究的有效终点的替代。

通过给予液体复苏增加前负荷改善心输出量和终末器官灌注仍然是针对脓毒症患者复苏的基石。但是，在急诊科，要确定容量状态和容量反应性仍然是针对临床医生实践的一个挑战，尤其是在心脏功能损害的患者。目前针对急诊科患者前负荷反应性的发生率方面还缺乏有关数据。过量的液体输入可能会对个体产生严重的危害，例如间质水肿和器官功能障碍。因此，在急诊科需要一个无创的、不复杂的变量来进行血流动力学评估。

无创心输出量监测仪（CheetahMedical,TelAviv,Israel）可以通过生物电阻抗技术提供持续的血流动力学参数的测量（附图E1,







































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