第七期肺部影像诊断系统培训

.12.17辅导课

辅导老师：冯连彩

1

病例1

采莲:

影像特点？大家说一下

金豆:

两肺多发斑片状磨玻璃影，外围胸膜下为主，边缘模糊，部分腺泡结节，支气管增厚

超爱Brazil:

双肺多发磨玻璃影，胸膜下为主，小叶内间质，受累

错过:

两肺多发斑片状磨玻璃影，小叶间质及小叶内间质增厚，外围胸膜下为主

吉尔粑粑:

双肺多发磨玻璃影，有沿支气管血管束分布，部分实变，

嘻嘻??:

两肺多发斑片影，靠近胸膜下为主。边缘模糊。

蔡磊:

和外围胸膜间隙有，不符合病毒。沿支气管血管束走

采莲:

临床又有啥特点？

金豆:

发烧咳嗽

采莲:

青年男性、急性病史、发热、咳嗽、咽痛、常规抗炎无效

超爱Brazil:

起病急

吉尔粑粑:

青年男性，急性起病，高热

采莲:

影像特点：病灶沿支气管血管束分布,GGO+实变，小叶内间隔增厚，支气管无增粗,边界模糊,部分沿胸膜下分布

哪几种可能？也就是鉴别诊断？

金豆:

细菌病毒真菌支原体

彭君:

累及间质为主，病毒感染可能

谷华:

支气管肺炎，病毒，支原体，已经抗炎无效

吉尔粑粑:

非典型病原体或病毒

超爱Brazil:

病毒，支原体

采莲:

下面是以前南边老师分析：

1、感染：间质分布——病毒、支原体，支原体一般树芽征明显，累及小气道多，小气道壁增厚更明显，而且临床轻，不太支持

2、血管炎：需要相关病史

3、肺水肿：心脏不大，无胸水、无中央间质增厚、小叶间隔增厚，不太支持

4、PAP：病史影像表现都不支持

徐超:

支原体临床症状更轻些，支气管璧多增厚，而且临床症状也不支持

采莲:

大家再分析一下。

金豆:

病毒感染

超爱Brazil:

病毒

me:

病毒感染

徐超:

年轻男性，典型流感症状，分布以支气管束伴磨玻璃，多见流感病毒。

采莲:

说一下重症流感的定义

甲型流感病毒性肺炎：

病理表现：

H1N1和H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（P－10）、单核细胞趋化蛋白－1、白细胞介素6和8（L－6，L－8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。

采莲:

重症高危人群

1．年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并症）

2．年龄＞65岁的老年人

3．伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HV感染等致免疫功能低下）；

4．肥胖者［体重指数（bodymassindex，BM）大于30，BMI＝体重（kg）／身高（m）2

5．妊娠及围产期妇女。

采莲:

熊老师说过，老，慢，孕，胖，容易重型流感肺炎

尤其胖子们注意了

采莲:

重症流感的定义

出现以下情况之一者为重症病例

1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛

2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

3.神志改変：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等

4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

5.合并肺炎

6.原有基础疾病明显加重。

危重症流感的定义

出现以下情况之一者为危重病例

1．呼吸衰竭

2．急性坏死性脑病

3．脓毒性休克

4．多脏器功能不全

5．出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

采莲:

这些都是指南内容

重症流感病毒肺炎的肺部影像

以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液，典型的H1N1双肺支气管血管束分布为主伴GGO，部分可表现为外围胸膜下分布。随病程发展，部分患者出现实变及纤维化。

本病例以支气管血管束分布为主，伴GGO，符合典型H1N1肺炎表现

2

病例2

采莲:

影像特点？

巴伟:

叶段分布实变影及磨玻璃影，内见支气管气象

衡妈:

右下肺大片实变+磨玻璃，膨胀感

elegantbaby:

右肺地方实变影，磨玻璃影，病灶内见支气管征

me:

右肺下叶背段，下基底段实变加GGo，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征

金豆:

右肺下叶实变影，边缘模糊，内可见支气管，管壁部分狭窄；白细胞不高

嘻嘻??:

复查，病灶范围明显增大，右肺下叶大片状致密影＋GGO，小叶内间质增厚，病灶内支气管部分显示扩张

彭君:

右肺下叶胸膜下分布为主，实变+GGO及网格,支气管管壁增厚，由外向内进展

蓝天白云:

右肺下叶实变，GGo，小叶内间隔增厚，以胸膜下分布为主，外重内轻，可见支气管征，淋巴细胞降低

我还是我:

多发实变伴GGO，支气管管壁增厚

采莲:

细网格征

采莲:

实变周围GGO内仍有细网格征

进展快

采莲:

急性病史，年轻男性

常规抗炎治疗效果不佳，白细胞计数偏低

采莲:

4.28：右下前外基底段，胸膜下实变影，边缘模糊，周围GGO，内有细网格征

5.2复查：快速进展，实变影密度更高，范围更广，叶间裂膨隆，支气管走行基本自然，远端有阻塞，周围磨玻璃影加重，内有细网格征，病灶起源于外周，朝周围，内带蔓延，支持以间质为主的炎性病变。

采莲:

大家考虑啥？

大家可以说是啥病毒？

大雄:

腺病毒

我还是我:

腺病毒

秋水:

腺病毒

金豆:

腺病毒

采莲:

结果：腺病毒感染

诊断：腺病毒肺炎

采莲:

吴婧老师当时发言：

考虑腺病毒1.年龄符合（年轻人多见）2.症状符合（急性起病，发热病史）3.实验室支持（白细胞下降，淋巴细胞比例降低），4.实变为主，单叶为主。5.最重要的，有结节影。

鉴别，第一军团，少见一点。第二支原体肺炎，间质改变，树雾不明显，多小气道壁增厚更明显，要排序，排第二，还有结节影少见一点。

大雄:

要鉴别鹦鹉热吗

藏客:

腺病毒，结节影很重要啊

采莲:

鹦鹉热也需要鉴别，病史很重要的

徐超:

发病年龄，临床病史，抗生素有效，发展速度，都是与鹦鹉热鉴别

采莲:

腺病毒是一种双链DNA病毒，具有50多种确定的血清型，占儿童所有呼吸道感染的5％~10％。它可以引起呼吸道上皮细胞溶解，并影响细支气管末端。腺病毒多见于儿童。成人腺病毒主要见于年轻男性。相对于其他病毒性肺炎（如流感及冠状病毒），腺病毒累及实质明显，故影像实变较明显。

腺病毒在年龄上具有特点，该病例符合其好发年龄。影像上以实变为主，分布与新冠肺炎外周及小叶分布不同。

3

病例3

采莲:

大家说一下影像特点

金豆:

两肺多发斑片状密度影，支气管血管束走行，部分融合，似乎周围有晕，水痘？

超爱Brazil:

双肺散在实变影，结节，支气管管壁

一如故香:

多发结节，部分融合，片状高密度影

彭君:

多发点晕为主，及实变伴磨玻璃，像水痘

我还是我:

点晕征，水豆～疱疹病毒感染

me:

两肺多发斑片状密度影，沿支气管血管束走形，部分融合，周围有晕

采莲:

想问一下，大家觉得是随机分布还是支气管血管束分布？

金豆:

支气管血管束

一如故香:

小叶中心结节，腺泡结节

秋水:

多发小结节，部分融合

谷华:

随机

巴伟:

随机

金豆:

武子:

双肺多发结节及斑片状高密度影，结节支持水痘，斑片状影有点不解

徐超:

covid几乎不形成微小结节形态

采莲:

这个当时有争议，有的认为是随机，有的认为是支气管血管束

me:

支气管血管束

彭君:

支气管血管束

吉尔粑粑:

双肺多发结节影，沿支气管血管束分布，部分实变，

采莲:

我觉得像支气管血管束

金豆:

随机属于血播

金豆:

这个是气道来源

秋水:

支气管血管束

我还是我:

支气管血管束

采莲:

双肺见多发微结节影，斑片影，大小不一，形态类似，随机分布？感觉大多沿支气管血管束，部分外带胸膜下，多数结节边缘见边界模糊磨玻璃影，呈点晕征，小叶间隔增厚。右肺中叶、下叶可见大片实变影，边缘有磨玻璃影，密度不均，可见支气管气象。右肺下叶实变影靠近胸膜下。

总体考虑小叶核心及外带胸膜下分布。

错过:

点状影，中间亮化明显，考虑水痘病毒可能

采莲:

大家还记得点晕征疾病谱吗？

衡妈:

熊大语录：

先看点晕征（不完全疾病谱）：

1.肿瘤

血管原发肿瘤：血管肉瘤（右房）、上皮样血管内皮瘤、血管内淋巴瘤（大B）

转移瘤：消化生殖系统转移，