这几天连载了发表于《Mayoclinicproceedings》的

一个颈内静脉化脓性血栓性静脉炎（Lemierre综合征）的病例，我自己的收获还是蛮大的。

病例讨论：咽痛、发热的男性患者（1）

病例讨论：咽痛、发热的男性患者（2）

病例讨论：咽痛、发热的男性患者（3）

到今天早上8点5道题的结果：答错的占大多数！

第一题：首选的诊断，选错的较多

第二、三题，同样在选择进一步复查的项目是出错的多。

第四、五道题上也是错的多！

如果让我看，本病例的关键问题首先是诊断！

对多数临床医生而言，这是一个临床乍看上去无特殊表现的疾病（可能会有不少人因为是刊登的病例讨论，警惕性会高些，会多想些鉴别诊断——问题是你在日常工作中怎么不多想想呢？）。对于颈部肿胀自然首选B超探查——这也是为什么大多数人会选择这个选项的原因！——而其实这就是一个没有思路，准备撒大网的表现。不过超声也很可能会有所提示，尽管图像质量以及确诊方面并不一定明确——我猜，多数人在临床就是这样干和想的。进一步说，作为临床接诊医生，如果超声真的略有提示，那么我们下一步最可能处置就是先消炎，另外一种可能就是复查CT再消炎观察（但多数医生绝对不会同时同时选择CT造影——能想到通过颈静脉CT造影来鉴别诊断的少很少很少很少的一小部分人，当然我也不在此列）。其实这里面可以再进一步说，就是如果这个患者真的使用超声探查的话，尤其是高度可疑局部感染的话，超声的按压作用是否会导致后面确诊中发现的静脉菌栓的播散呢，是不是很危险呢？

如果我上面说的不错的话，那就说明我们的临床行为欠缺的是明确的指向性的诊断或鉴别诊断，换句话说，在这个脓毒症就能概括的疾病中，恰恰是脓毒症这个诊断会让我们失去进一步探查的方向，并可能耽误患者的进一步确诊与正确的治疗。

当然，我还可以有另外一种解释，就是我们的重症医生被“脓毒症”耽误太久了！

脓毒症是什么？——之前的概念指向比较形象并易于理解，就是“败血症”啦，而最新的概念指向就是有才导致的，其实如果冷静看看，这么树立概念是多么的危险和愚蠢！

首先，sepsis确实很容易被诊断，只要符合几条中的几条，所谓的“败血症”或“脏器功能衰竭”就很容易被发现，但到底是什么病因引起的“败血症”或“脏器功能衰竭”呢——如果是肺炎、尿路感染引起的sepsis可能很容易进一步诊断，但如果是本例这样的患者，尤其还是潜在致死性的疾病，连初选的适当的诊查手段都能发生错误，还能指望什么？

后面的连续选择果然很说明问题——至少在本