编译/彭丽盈

对感染性休克的成人患者而言，乳酸水平可以提示预后。那么，对于临床怀疑败血症的患儿，其初始乳酸水平超过36mg/dL是否与30天死亡率相关呢？发表在年JamaPediatrics上的一篇观察性队列研究，对该群体的乳酸水平进行了分析，揭示了乳酸水平在儿科败血症中可能的临床应用价值。

▼乳酸水平可以提示败血症预后

美国每年约有例严重败血症的患儿，住院患儿死亡率估计在5%-10%。死亡率较高的原因之一是没有早期识别败血症，而这与儿科败血症没有标准的临床定义和有效的诊断工具有关。

静脉乳酸水平升高是成人感染性休克定义组成的一部分，能较为有效地识别成人败血症。静脉乳酸水平超过36mg/dL与成人败血症死亡率升高有关，早期进行乳酸水平的检测可以提示预后，监测复苏。不仅其绝对值是有用的生物标记物，治疗早期的乳酸水平快速变化也能很好的提示预后。

然而，儿童败血症中检测早期乳酸的临床效用还没有明确的证据，该检验的价值亦没有被儿童败血症指南推荐。本文将探索急诊环境下可疑败血症患儿初始的静脉乳酸水平与其30天死亡率的关系。

▼儿科败血症寻求证据

纳入：医院电子病历系统中的急诊败血症登记系统中的患儿，所有负责纳入登记系统的医生均经过专业训练，遵循美国重症医学协会对识别感染性休克的指南推荐（有可疑感染史及明确的精神状态或灌注下降的患儿）。

排除标准：年龄＜60天或＞18岁；转院患者；入急诊后8小时内没有检测静脉乳酸。

临床结局：主要结局为30天院内全因死亡率；其他提前设定的临床结局包括转入ICU，进行气管插管，使用血管活性药物，住院时间超过3天，ICU时间超过2天，呼吸机保留天数，血管活性药物治疗天数。

暴露因素：初始静脉乳酸水平36mg/dL为主要的暴露因素。次要分析还包括乳酸水平分组（分为低（18mg/dL）、中（18-36mg/dL）、高（36mg/dL）三个水平）的相关变量分析。协变量包括成人败血症和儿童感染性疾病危险因素评分中的部分变量。

▼早期乳酸水平可提示败血症患儿30天死亡率

共纳入例符合要求的患者，平均年龄7.3岁。其中69.2%的患者有慢性病史，28.3%的患者有急性器官功能不全。乳酸平均水平为14.4[9.9,21.6]mg/dL，所有乳酸检测均在开始用血管活性药物及液体复苏之前进行。共25例患者（1.9%）于30天内死亡。

研究发现，乳酸水平36mg/dL的患者中死亡率更高（5/[4.8%]vs.20/[1.7%]，OR3.00[1.19-8.17]）。最终的多元分析表明，低血压（OR,2.28[1.03-7.75]）和慢性病史（OR,3.69[1.33-10.26]）是具有统计学意义的协变量。

乳酸水平36mg/dL预测30天内死亡风险的敏感度为20%（8.9%-39.1%），特异性为92.3%（90.7%-93.7%），阳性似然比为2.60（1.16-5.83）。且随着乳酸水平的增高（低、中、高水平组别的提高），出现上述次要临床结局如转入ICU、气管插管等的几率增加。

▼与以往研究的一致性

儿童败血症早期很难识别，对疾病严重程度的低估及复苏不够导致了死亡率升高，因此诊断与预后的问题一直都是儿科的中心议题。

本研究结果发现，可疑败血症患儿的早期乳酸水平与死亡率相关，与既往儿科ICU的类似研究的结果相同，但本研究的对象不同于ICU儿科群体，本研究在治疗之前便进行了乳酸水平检测，无用药带来的偏倚，例如外源性的肾上腺素，可以直接导致乳酸水平的升高。以往的研究表明，早期乳酸水平与儿童败血症的器官功能不全及住院时间延长相关，但还没有数据表明乳酸水平与该类疾病死亡率升高相关。

▼敏感性低但有效性高

本研究发现乳酸水平对死亡预测的敏感性低但特异性高。因此单独的乳酸水平并不能作为远期死亡时间的有效筛查检测。另外仍需注意，尽管乳酸水平与死亡率升高相关，但本研究中大多数乳酸水平升高的患者均存活了。因此乳酸水平并不应该作为筛查检测，但可以用于识别临床上已经被认为是可疑败血症患儿中的高危对象。本研究的结果并未表明乳酸水平和死亡率的因果关系，也不能为某一乳酸水平的患者提示统一的治疗方案。

乳酸水平升高的死亡OR置信区间下界非常接近1.00，因此其他未纳入的混杂因素可能使得该关系失去统计学意义。

除与死亡率升高相关，本研究还发现乳酸水平与预设的所有临床结局显著相关，因此本研究的结果可以解读为，早期乳酸水平的升高会增加败血症患儿严重不良结局的风险。

资料来源

HaldenF.Scottetal.Associationbetweenearlylactatelevelsand30-daymortalityinclinicallysuspectedsepsisinchildren.JAMAPediatr.dol:10./jamapediatrics...PublishedonlineJanuary9..

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