-03-25普外科教学查房纪要

本次教学查房主要内容

任建安主任组：Sepsis-3：脓毒症再认识

主持人：任建安主任

首先，吴骎博士以《Sepsis-3：脓毒症再认识》为题给大家详细解读了近期发表在JAMA杂志上的多篇关于脓毒症定义的国际共识（第三版JAMA.;(8):-.doi:10./jama..）和脓毒症与脓毒症休克概念的更新的文献。报告主要从Sepsis-1和Sepsis-2主要内容，为什么再次更新脓毒症定义和诊断标准和Sepsis-3制定的流程内容与验证对比三个方面进行阐述。Sepsis-1是有美国胸科医师协会/重症医学分会提出，对脓毒症（SIRS、感染）、严重脓毒症（Sepsis+器官功能衰竭）和脓毒症休克（Sepsis+顽固性低血压）都有明确的定义。Sepsis-2是有欧美5大学术专家会议（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）在年提出，认为既往定义仍有价值对上述脓毒症的相关定义未有实质性改变。近些年不断的有关于感染、炎症反应、细胞因子、补体系统、促炎抑炎、DAMPs/PAMPs等机制来探讨脓毒症的本质，使人们对脓毒症的认识较以前有明显改变。随着人们对脓毒症本质的认识的不断深入，SIRS的标准局限性和公众对于Sepsis不足等因素促进脓毒症定义的再次更新。Sepsis-3版中对脓毒症的定义是：机体对感染失调性宿主反应引起的（危及生命）的器官功能障碍（Sepsisisdefinedaslife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection）。新定义强调对于感染非稳态的宿主反应，明确的感染是死亡原因，需要紧急识别；非特异性的SIRS标准也有助于诊断感染，但是特异性不强；强调脓毒症所致的器官功能障碍和不在定义严重脓毒症。脓毒症的临床诊断标准是SOFA2+感染，其筛选指标qSOFA。新的脓毒症休克的定义：脓毒症的一种类型，伴有足以引起死亡率增加的持续循环（和）细胞代谢紊乱。新的定义区别于心中功能失调，强调细胞内紊乱；强调脓毒症休克的死亡率远高于脓毒症。其临床诊断标准是：在充分液体复苏后需要血管活性药物维持平均动脉压65mmhg以上，乳酸水平大约2mmol/L。最后给出了脓毒症及脓毒症休克的临床诊断路径。（新版脓毒症及脓毒症休克的定义、诊断标准均有相应数据支持，具体可以阅读JAMA上的另外两篇文章JAMA.;(8):-.doi:10./jama..；JAMA.;(8):-.doi:10./jama..。）

王革非副主任医师首先简单回顾了Sepsis-1，-2的相关SIRS、Sepsis、SevereSepsis和SepsisShock的定义，同时指出前两版的定义在过去的20余年中深入人心，对脓毒症的救治起到积极的作用。然而随着人们对脓毒症本质认识的不断深入，也认识到其中的缺陷。越来越多的讨论关于Sepsis旧版诊断究竟是过严还是过松，是否是基于SIRS为诊断基础有问题，是否需要修正。脓毒症的本质是感染和机体的相互作用，制定Sepsis-3的专家组认为脓毒症应该是因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现一种威胁生命的状态。既往基于SIRS的脓毒症诊断标准无法很好的对感染性疾病定义。新版中的qSOFA可以快速评估那些患者病情比较重，从而提醒医务工作者进行及时监护和干预。Sepsis-3有结合了既往的对于脓毒症的病理生理过程的认识，经过大数据、多中心的推导验证，方便临床判断疾病的严重程度等优点。当然，也有质疑的声音。随后拉丁美洲脓毒症协会声明，拉丁美洲国家需要高敏感性来引起医师的重视，而非提高特异性减少误诊误治，因此他们认为SIRS比SOFA更合适。对于Sepsis-3王革非副主任医师提出自己的思考：首先，Sepsis-3试图进一步揭示脓毒症的本质（感染和机体的相互作用，尤其是机体对感染的反应失调导致的自身组织损伤）；立意很高，然而又走上老路，推出qSOFA评分；需要进一步的临床研究来验证其优缺点。尽管Sepsis定义更新了，其治疗原则依然是SurvivingSepsisCampaign推荐的早期筛查、液体复苏、经验性抗菌药物、感染源的控制、血管活性药物、脏器功能的维护等。黎介寿院士强调时效性：1h内应该应用有效的经验性抗菌药物，6h内需要寻找并明确感染源；12h内实施采取针对感染源的有效治疗手段。

童智慧副主任医师：首先，脓毒症定义的更新意味着我们对脓毒症认识的加深，SIRS主要是强调表面现象，SOFA主要是强调器官功能障碍。脓毒症的定义从SIRS改为SOFA是基于我们对于脓毒症的认识的深入。其次，我们一直在强调感染和脓毒症，其实二者是有区别的。感染又可以分为局部感染和全身感染。第三，无菌性的炎症反应也会引起全身功能衰竭的，例如重症急性胰腺炎的急性期，就是属于无菌性的全身炎症反应，这个节段指南上也是不推荐应用抗生素的。这和脓毒症还是有区别的。对于脓毒症治疗我们需要控制感染源的，而胰腺炎的急性期重度是脏器功能维护的。

赵允召主任医师：对于脓毒症来说主要是感染和器官功能障碍，是两者必须都有还是有其一即可。另外，对于先有脏器功能衰竭的患者，后又出现感染这又如何定义。

童智慧副主任医师：脓毒症的定义是两者都有。感染和并脏器功能障碍时为脓毒症。感染早期的定义缺少比较特异性的指标。

江志伟主任医师：我们科在黎院士的领导下在肠瘘、胰腺炎、短肠等治疗上我们都在积极探索。我们科的腹腔感染、腹腔开放等技术也是走在全国的前列。然而脓毒症就像肿瘤一样，胃癌，肝癌、胰腺癌等预后完全不一样。腹腔脓毒症、胸腔脓毒症等不同位置、不同疾病的机制也不尽相同，治疗方式和结局也不完全一样，需要区别对待，建议分专科来对待脓毒症。对于一个诊断指标，无论是SIRS还是SOFA，应该是越简单越便于普及和应用。

任建安主任：我们科是以外科感染见长，我们科很多来至全国各地的轻症的、重症感染患者。Sepsis-3是国际上研究脓毒症大师共同研究出来的。对于Sepsis-3的学习和解读，包括之前我们组织的对于脓毒症治疗指南的解读，都对我们临床和研究一定的帮助。SIRS可以早期预警，相对来说比较轻症。对于重症感染的患者，Sepsis-3更有意义。对于这一概念，及对于脓毒症的认识，我们还是不够的，还需要更仔细，挖掘深层次的内容，更好的帮助我们的临床实践。

黎介寿院士：对于脓毒症的定义的更新，我们要先了解感染到脓毒症的演变过程。最早期只有感染这一概念，随着细菌学、免疫学、病理生理学等的不断发展才有今天的脓毒症、脓毒症休克的概念，病情这些概念仍在不断更新中。感染会引起红肿痛，同样外伤也会引起红肿痛（炎症），二者的机制是不同的。在上世纪30年代就有infection和inflammation的概念。随后有根据感染的轻重，分为毒血症、败血症、菌血症、脓毒血症等，它们都各自有自己的定义。再然后发现感染又会导致器官功能的障碍，因此又提出多器官功能衰竭（MOF），MOF相对比较重，死亡率也较高。在多器官功能衰竭中，肠道功能相对比较复杂，缺乏比较直接、客观的指标来评价肠道功能。在80年代末，随着免疫学的发展，出现SIRS的定义。后又提出感染引起的SIRS称为Sepsis。在发表正式提出现在意义的Sepsis。随后其定义约每10年更新一次。今年第三次更新，就是我们今天所解读的Sepsis-3。Sepsis-3仍不完善，如SOFA评分中缺乏肠道功能的评价，将来随着研究的不断深入还会不断更新的。

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