宠医客编译，如需转载请与宠医客联系

兽医院的最常用治疗方式大概就是静脉输液（IV）治疗。急诊动物积极的静脉液体复苏和住院动物持续静脉输液长期以来被认为是最基本的重症管理。然而，输液类型和输液量是否会导致并发症和降低预后良好概率的研究一直都在继续。本文综述人医和兽医中的重症监护液体治疗的新趋势，同时基于这些趋势提出了一些关于液体管理的临床指南（图1）。

图1、兽医急重症监护中的液体治疗新趋势

重症病例护理的发展趋势

01

避免使用合成胶体液

胶体液包括天然胶体液（如血浆产品，纯化白蛋白液）和合成胶体液（如，羟乙基淀粉），这些胶体液不能透过血管膜，从而升高血管内胶体渗透压（COP）使液体潴留在血管内。最常用的胶体液由悬浮于等张晶体液的羟乙基淀粉分子组成。

胶体液在重症监护中的使用十分普遍，因为胶体液在血管内的作用更持久且在达到同等血液动力学效果时所需液体量比晶体液少。基于胶体液对COP的作用，我们认为胶体液能够将继发于低白蛋白血症或由于内皮功能紊乱导致血管渗漏的水肿动物的间质液和血管外液吸至血管内。

尽管胶体液有明显的益处，但随着我们逐渐认识斯塔林力和内皮细胞多糖蛋白复合物在血管渗透性方面的作用，天然胶体和合成胶体的益处在人医中危重病例的毛细血管层面的灌注异常并无改善。几项人医的研究发现，在重症动物静脉补液方面胶体液并没有优于晶体液。对于严重脓毒症动物，胶体液的使用与高死亡率及急性肾损伤（AKI）有关，肾脏替代疗法需求增加和凝血障碍等都有关系。过去十年间，反对在重症动物尤其是脓毒症动物使用胶体液的文章越来越多。有人曾发布文章强烈建议，反对用羟乙基淀粉对重症病例达到血管内容积置换。尽管评估胶体液在兽医重症病例的研究甚少，但最近一项评估合成胶体液在兽医临床使用的研究发现70%受访兽医表示出于安全考虑，他们会限制胶体液的使用。

02

限制氯化物液体治疗

考虑到当前争议和人医中关于反对重症动物使用胶体液的大量文献，晶体液目前是人医最主要的血管内容积置换和紧急复苏液体类型。兽医业内的下一个问题就是哪种类型的晶体液对重症动物最有益。生理盐水（0.9%），乳酸林格氏液（LRS），Normosol-R，勃脉力-A是补液时最常用的等张液。本文暂不讨论这些液体的化学组分，等张晶体液的氯化物浓度将是重症病例中的研究重点。

脓毒症大鼠模型使用生理盐水（0.9%）和更加平衡的晶体液勃脉力-A做液体治疗，结果发现生理盐水组的肾功能更差（83%VS28%）。0.9%生理盐水的氯离子浓度(mEq/L)比健康动物血浆（平均值：犬mEq/L，猫mEq/L)和其他平衡晶体液（乳酸林格,mEq/L;勃脉力,mEq/L;Normosol-R,98mEq/L)的氯浓度都要高。在人类和动物的研究中，超生理剂量的氯化物浓度输送至肾脏后都会导致肾脏血管向心性收缩，继发肾血流量和肾小球滤过率（GFR）降低。这种浓度还可增加急性肾损伤的风险。

使用限制氯化物输液后人医中脓毒症和败血性休克的死亡率明显下降。一项研究评估平衡晶体液的应用，两组创伤病人使用0.9%生理盐水和勃脉力-A后，后者能更够更快的纠正全身酸中毒，持久清除碱缺失以及排出更多的尿量。因此当为危重病例选择补液类型的时候应考虑0.9%生理盐水的酸化效应。在所有用于补液的晶体液中，0.9%生理盐水没有缓冲能力且酸化效应最强。

兽医学中0.9%生理盐水这种高氯溶液主要用来纠正上消化道梗阻造成的低氯性代谢性碱中毒，促进高钙血症动物钙尿排出，以及纠正轻度高钠血症（纠正过快可能产生神经症状）。

03

复苏、优化和降阶梯疗法的应用

适当的静脉补液可以改善严重危重病例的临床结果，而静脉补液过量或不当将产生负面效应。根据人医用药指南，应将急诊病例的液体治疗看成是一种药物治疗，与剂量多少有关和副作用。

及时的静脉补液能够纠正重要器官的灌注不良，用于疾病的急性发作阶段和全身症状休克（低血容性，分布性或败血性）的无心脏病动物。大血管指标的改善如心率，全身血压，毛细血管充盈时间及精神变化或其他临床指标如乳酸，将有力指导危重病例的静脉补液方针。组织灌注可以得到改善并通过液体滴注维持，在入院最初几小时内按需要静注液体，导致心血管衰竭的潜在病因可及早使用血管加压素。在动物入院度过最初几小时后，一旦情况稳定，然后开始降阶梯静脉补液（图2）。

图2、重症动物补液阶段

兽医的目标是将动物维持在零体液平衡。每日的液体平衡可通过计算输入量（静脉补液，恒速静脉补液和肠内外营养）和排出量（尿液排出和胃肠道消耗）之差得出，不包括不可察觉的失水。在患有严重肺病的病人，负液体平衡或限制使用液体疗法与死亡率降低和肺功能改善有关。

04

避免液体过量

液体过量定义为住院期间基础体重增加10%。几项关于人医重症病例的研究发现正液体平衡与死亡率增加、住院时间延长及肾脏替代治疗的需求都有关系。在犬重症病例也发现，液体过载风险越大死亡率也越高。一项研究表明犬液体过量时的死亡率达50%。

兽医一个主要的误区即缺少对重症动物的体重监控。就笔者经验而言，许多转诊来做血液透析的少尿-无尿急性肾损伤动物都拥有补液过度导致的正液体平衡，同时没有密切观察动物体重上升或其他临床症状（图3）。积极液体治疗产生很多生理性后果，甚至在肾功能障碍动物，从扰乱重要的细胞过程到严重的多器官功能障碍（表1）。

图3、液体过载患犬的球结膜水肿

表1、液体过量的主要生理性结果

液体过量的主要生理性结果

磷酸化和薄膜极化的扰乱

肿瘤坏死因子-α和白介素的生成增加

糖代谢改变和胰岛素释放

心输出量降低

肺血管渗漏增加

肾水肿加重和肾小球滤过率降低

肠黏膜通透性增加和肠梗阻

软组织愈合功能下降

凝血因子稀释和出血风险增加

05

早期肠内营养

关于重症动物早期肠内营养的全身性益处不可估计。早期营养在急症动物管理中的重要作用再怎么强调都不为过。只有对于未纠正休克，持续缺氧和酸中毒，持续上消化道出血，胃肠道梗阻，严重的胃液潴留或腹腔间隔室综合征的重症动物才建议推迟给予肠内营养。

临床上鼻饲管/食道饲管在小型动物的使用增加，改善了大多数重症动物的管理。这种饲管的放置不需要全身麻醉，大多数情况下也不会使动物感到严重不适。当计算体液平衡时，肠内营养也应算在输入量内。对于无液体丢失且零液体平衡或正液体平衡的动物，肠内营养可可替代静脉补液和日常需水量。

二

特定疾病的液体管理

表2列出了兽医静脉补液的最常见原因。虽然这些情况下的液体治疗公认是有益的，但往往很少用到循证医学方法，液体类型的选择和液体量常常使用不当。在许多病例，不合理的输液方案没有产生明显的有害作用，是因为肾脏和心血管系统对过量液体或超生理负荷的电解液进行代偿；但在一些病例，不合理的液体治疗将导致重症动物的心血管系统，呼吸系统和肾功能障碍等病情恶化。

表2、静脉补液的常见原因

静脉补液的常见原因

低血容（创伤性或非创伤性出血或胃肠道/肾脏液体丢失）

败血症引起的分布性休克或非感染性原因引起的全身性炎症，比如胰腺炎或急性内分泌疾病（如糖尿病酮酸血症，阿迪森症危象）

改善围手术期的血液动力学指标

急性或慢性肾脏疾病

严重胃肠道功能紊乱

临床中的一个主要错误即以维持速度补液而出现补液不当，且没有计算输液所用时间内的进行性丢失体液。例如，为一只脱水6%的动物按2倍维持速度补液需要24小时以上时间。相反，应将所需补液量在更短时间内（6-12小时）完成，除了维持补液量还要计算进行性丢失体液量。

越来越多人医和兽医文献证明特定疾病需要适当的液体治疗处方并理解液体治疗可能出现的副作用。以下是危重小动物病例中的常见疾病的静脉液体疗法的一些详细分析。

01

贫血

纠正血管内容积不足对稳定贫血动物十分重要。正常情况下，静息状态时运送至细胞的氧气是细胞消耗氧气的3-4倍。如果血红蛋白浓度下降将导致氧输送下降，但氧消耗保持不变，因为细胞可以增加从每个血红蛋白分子获取氧分量。

然而，在贫血及伴随血容不足的动物，氧传输不仅受血红蛋白浓度下降的影响，还受到红细胞到达灌注不良组织能力下降的影响。尽管许多兽医认为血液循环中细胞群稀释提示需推迟贫血动物的液体治疗，但同时仍需纠正血容不足以使剩余红细胞能够运送氧气。液体治疗必须按照上述方法进行，目标导向补液和快速降阶梯治疗，直至血液制品可使用。

出血性休克（表1）的贫血病例开始液体治疗时需考虑出血原因和失血持续时间。例如急性出血或创伤引起出血风险，腔内肿瘤破裂（如脾血管肉瘤），或凝血障碍，这些病例中提倡容许性低血压和限制补液量等方法，可防止血凝块移动和低血容性休克病情恶化。在建立手术止血方案或血液制品能够替代丢失成分后，应使用这些方法。

对于进行性原因导致贫血的动物（如免疫介导性贫血，慢性炎症，慢性肾脏疾病，胃肠道疾病或体外寄生虫），初步液体治疗应以数小时内快速纠正体液缺失或脱水程度为指导方针。如果动物需要输血，建议使用分开的静脉途径（2个静脉留置针）纠正贫血和血管内容积不足，以及快速改善大血管指标和纠正组织供氧能力降低。如果动物低血压或者由于贫血和血管内容积不足同时导致的严重低血容性休克症状，可静注晶体溶液(乳酸林格氏液,勃脉力,或Normosol-R10-20mL/kg，10分钟以上)可以更快速的纠正低血容临床症状。

02

心肌疾病

虽然心肌病动物可能由于其他全身性疾病引起的血容不足需要液体治疗，但液体治疗对于心肌病动物和已确定的肺水肿或怀疑充血性心衰是绝对禁忌的。

正在接受治疗的充血性心衰动物，尤其是老年动物，住院期间肾指标倾向于升高，这最可能是由于慢性肾脏疾病和进行性的心肾综合征。对于当前正在治疗充血性心衰的动物，肾功能指标如肌酐的升高不是输液的治疗范围，认识到这一点十分重要。在上述疾病中，肺功能恶化导致输送至组织的氧气减少，尤其是肾脏和心脏。

03

败血症和败血性休克

目前兽医学尚无专门用于指导全身炎症反应或败血症的输液治疗指南，因此表3是根据人医败血症和相关管理指南推算得出。其中一些建议是基于动物临床研究得出的。

表3、液体治疗方案

贫血（出血性休克）

败血症

急性肾损伤或

肾功能障碍

1、给予高渗盐水（7.2%或7.5%）：4-5mL/kg缓慢静注10分钟以上

初始补液给予静注平衡晶体液（10-20mL/kg）

无论如何避免液体过载

2、给予平衡等渗液（乳酸林格氏液，勃脉力,Normosol-R）：10mL/kg静注10分钟以上

静注（10-20mL/kg）平衡晶体液改善血液动力学指标（如血压，乳酸，尿排出）

在急性管理阶段采用液体复苏来恢复血压，然后基于尿液排出和/或密切检查体重调整

3、目标血压：≤90mmHg

使用平衡晶体液而不是0.9%生理盐水以避免高氯血症

避免合成胶体液和高氯溶液的使用（如0.9%生理盐水）

4、静注后重新评估动物情况

避免使用羟乙基淀粉溶液补液

密切监控急性肾损伤恢复动物多尿症或梗阻后利尿

5、如果出现持续严重低血压（收缩压＜60mmHg），重复一次，然后考虑输血

若低血压持续出现，考虑尽早使用血管加压素

用平衡液快速纠正梗阻动物的pH和电解质紊乱

04

急性肾损伤和肾功能障碍

伴随急性肾损伤的低血容的液体治疗目的是优化前负荷和每搏输出量，从而恢复全身血压，心输出量并最终恢复肾灌注压（表1）。不幸的是，过度的液体治疗而没有密切