主任提问的这几个问题，你都能回答出来吗？

医师汇报

病例

患儿，男，3天，因「嗜睡伴皮肤黄染加重1天」入院。胎龄37+1w，「其母胎膜早破2天」剖宫产娩出，羊水Ⅰ度。Apgar评分1分钟9分，5分钟9分。出生体重g。生后混合喂养，吃奶少，二便偏少。昨日起嗜睡、反应差、哭声减少减弱，颜面皮肤出现轻度黄染，不发热。今日起不吃，皮肤黄染迅速加重，无抽搐。

1.查体：血压60/40mmHg，嗜睡、反应差、哭声弱，颜面、躯干皮肤中度黄染，阳黄。脐部可见少许浆性渗出，脐轮无红肿，吸吮反射、拥抱反射等原始反射减弱，其他(-)。

2.初步诊断：新生儿败血症

3.辅助检查：送检血培养、耳道及脐部分泌物培养、尿培养、脑脊液培养，查血白细胞38×/L，中性粒细胞82%，杆状核细胞/中性粒细胞比率0.27，血小板65×/L，红细胞5.0×/L；

超敏C反应蛋白（CRP）ng/ml（参考值：成人，新生儿），降钙素原（PCT）0.ng/ml（参考值：成人0.～0.，新生儿0～6h2，18～30h21，42～48h2）；

脑脊液：稍红（穿刺有损伤），白细胞：×/L、多核85%、单核15%，红细胞2.5×/L（未见皱缩红细胞）、蛋白8.45g/L、糖1.19mmol/L、氯化物.2mmol/L；血气分析示轻度代谢性酸中毒；末梢血糖2.3mmol/L；总胆红素.3μmol/L，直接胆红素23.6μmol/L，肝肾功能、心肌酶谱、电解质等无明显异常。尿常规无异常。

4.入院诊断：新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿高胆红素血症

5.入院处理：静脉给予青霉素15万Uq8h+头孢噻肟mgq12h，光疗等。2-3天后耳道分泌物培养回报「培养到大肠埃希菌」，其他培养(-)。入院第2天，停用青霉素，加用氨曲南90mgq8h（首剂加倍），联合头孢噻肟继续积极抗感染，并静注免疫球蛋白1.25gqd×5天。5天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」。入院第5天，反应好转，黄疸减轻，吃奶增加，体温正常，脐部干燥，原始反射正常引出。复查血白细胞21×/L，中性粒细胞63%，血小板×/L；超敏CRP.70ng/ml，PCT0.ng/ml。未换药，继续巩固治疗，计划共14～21d。

主任提问

实习医师

1.问：新生儿败血症的临床表现？

答：新生儿败血症早期不典型，表现为反应差、嗜睡、发热或体温不升、不吃、不哭、体重不增等症状。出现以下表现时应高度怀疑败血症：

(1)黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸迅速加重、消退延迟或退而复现；

(2)肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大；

(3)出血倾向：皮肤黏膜瘀点、瘀斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等，严重时发生DIC；

(4)休克：面色苍灰，皮肤呈大理石样花纹，血压下降，尿少或无尿，硬肿症出现常提示预后不良；

(5)其他：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停、青紫；

(6)可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎等。

2.问：新生儿腰穿损伤后留取的血性脑脊液中，如何准确计算脑脊液中实际的白细胞数？

答：新生儿腰穿较易损伤，该患儿脑脊液中红细胞2.5×/L，按照外周血常规红细胞（5.0×/L）与白细胞（38×/L）的比例，大约应有19×/L白细胞系穿刺损伤带入脑脊液的，因此脑脊液中实际的白细胞数为×/L减去19×/L，等于×/L。(主任补充：理论上是这么算的，但近年来也有权威专家认为，这样计算并不可靠。)

主任提问

住院、主治医师

1.问：新生儿败血症的诊断标准？

答：新生儿败血症诊疗方案（中华医学会儿科学分会新生儿学组，年）：

(1)确定诊断：具有临床表现并符合下列任1条：

血培养或无菌体腔内培养出致病菌;

如果血培养标本培养出条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

(2)临床诊断：具有临床表现且具备以下任1条：

非特异性检查≥2条；

血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

2.问：上述非特异性检查是指哪些？

答：非特异性检查指：

白细胞计数：出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(5×/L)，或WBC增多(≤3d者WBC25×/L；3d者WBC20×/L)；

白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totalneutrophils，I/T)≥0.16；

C-反应蛋白(CRP)：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目，炎症发生6～8h后即可升高，≥8μg/ml。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL-6)测定；

血小板≤×/L；

微量血沉≥15mm/1h。

主任总结

要点

1.入院诊断

同意诊断为「新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿高胆红素血症」。

2.诊断依据

(1)患儿，男，3天。因「嗜睡伴皮肤黄染加重1天」入院。

(2)其母胎膜早破2天，羊水Ⅰ度。嗜睡、反应差、哭声减少减弱，皮肤黄染迅速加重。

(3)血压60/40mmHg，嗜睡、反应差、哭声弱，颜面、躯干皮肤中度黄染，原始反射减弱。

(4)辅助检查：血白细胞38×/L，中性粒细胞82%，杆状核细胞/中性粒细胞比率0.27，血小板65×/L；超敏C反应蛋白（CRP）ng/ml，降钙素原（PCT）0.ng/ml；

(5)5天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」。

(6)脑脊液：白细胞：约为×/L、多核85%、单核15%，蛋白8.45g/L、糖1.19mmol/L。

注意：脑脊液中的蛋白，在足月新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准是：0.1～1.7g/L，范围较宽。该患儿蛋白6g/L，提示预后较差，脑积水发生率高。脑脊液中的白细胞数，在足月新生儿化脓性脑膜炎的诊断标准是：日龄1周，32×/L（《实用新生儿学》，第4版）；出生≤28d的新生儿脑脊液白细胞计数参考值：第95百分位数为19×/L（PEDIATRICS，;(2):–），与其他年龄组有着很大的不同。

3.治疗

(1)入院后该患儿病原菌尚未明确前，同意经验性地选用既针对革兰阳性菌又针对革兰阴性菌的两联抗生素，即：青霉素+头孢噻肟。

(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种类：产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性菌较常见，故入院第2天，停用青霉素。

(3)入院第2天诊断为化脑，耳道分泌物培养回报「培养到大肠埃希菌」，故加用氨曲南90mgq8h，且首剂加倍，联合头孢噻肟继续积极抗感染。

(4)入院5天后血培养回报「培养到大肠埃希菌」，由于进口药敏试纸限制，无法证实头孢噻肟、氨曲南是否敏感，但临床表现及实验室指标均明显好转，故继续巩固治疗。

(5)新生儿大肠埃希菌败血症疗程10～14d，合并大肠埃希菌所致化脓性脑膜炎者，疗程14～21d。不推荐使用糖皮质激素辅助治疗。

(6)如果用药正确，但疗效不佳或脑脊液培养阴性但仍有未明原因的发热时，应注意是否并发脑室膜炎，其发生率可达65%～90%。

本文作者：医院高翔羽

编辑

周萌萌

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