作者

刘志斌

导师

左立

编辑

陈路遥

审校

江克华

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院刘志斌作者带来的《超细经皮肾镜治疗左侧肾结石》。

引言

肾结石及输尿管上段结石的治疗方法主要包括：体外冲击波碎石治疗，输尿管软镜，经皮肾镜，开放或腹腔镜下切开取石。小于2cm肾结石的一线治疗方法为体外冲击波碎石术(ESWL)和逆行肾盂内手术(RIRS)。对于超过2cm的肾结石，首选治疗方案为经皮肾镜碎石取石术。

体外冲击波碎石效率低，排石过程再次出现疼痛，病人体验差。同时对肾下盏的结石治疗中，ESWL和RIRS的无结石率均不理想，而纤维输尿管镜治疗肾下盏结石的故障率较高，对于肾下盏夹角过小的患者手术无可奈何。对于此类手术，首选经皮肾镜碎石取石。

目前经皮肾镜根据穿刺通道的大小分为标准通道经皮肾镜，微通道经皮肾镜及超细经皮肾镜等。本次介绍超细经皮肾镜治疗左肾结石1例。

病历简介

患者，男，48岁。

体检发现左肾多发结石1月入院。

现病史：患者1月前体检超声发现左侧多发结石，无不适症状。

既往史：5年前因左侧肾结石行经皮肾镜治疗。

体格检查：无特殊阳性体征

辅助检查：血常规，肾功能，电解质未见异常，尿常规红细胞2+；术前　　CT提示：左侧肾多发结石，大小1cm*0.6cm；1.2cm*0.4cm

术前检查：

图1：术前腹平片

图2：术前CT示左侧肾盂结石

图3：数千ct示左侧肾盂及左侧肾下盏结石

临床决策分析

患者入院后诊断：左侧肾结石

可选方案：1.经皮肾镜钬激光碎石取石术:安全，高效，创伤小，恢复快，治愈率高。缺点：单一通道可能无法完全清除结石，需双通道建立，同时穿刺通道越大，穿刺通通道越多，出血可能越大，术后尿瘘可能性大；肾盂内压力越高，感染败血症风险越大，输尿管石街形成可能性大。方案2：经尿道输尿管软镜碎石取石术：结石负荷较大，碎石时间长，感染风险较高，清石率较低；方案3：腹腔镜肾盂切开取石：肾盂结石清石率较高，但肾盏结石清石率较差，不作为首选方案。

我科具有超细经皮肾镜，通道大小为F14，小通道，同时双通道建立，出血可能性小，更安全；携带负压吸引，可减少肾盂内压力，降低术后感染风险；同时清石率高，结石一期负压排出，避免输尿管石街的形成。笔者认为应用超细经皮肾镜为此病历首选治疗方案。

图4：超细经皮肾镜及负压吸引

治疗过程

1.　　膀胱镜于左侧输尿管内放置输尿管导管，建立人工肾积水。

2.　　超声引导下穿刺针穿刺肾中盏后组，依次经皮扩张鞘扩张至F14通道，建立经皮肾穿刺通道，术中探查肾下盏结石碎石困难，增加肾下盏通道。双侧通道留置肾造瘘管后一期术毕。术后给予抗炎治疗。

3.　　三天后沿原通道行经皮肾镜二期钬激光碎石取石术，术中持续负压吸引，排出残石。

4.　　二期手术后第2天拔出肾造瘘管，复查KUb平片无残石，术后第3天出院。

图5：术后复查KUB无残石

随访

患者持续复查超声3月，未见残石及结石复发。

经验体会

对于结石负荷较大，肾下盏结石治疗可选择经皮肾镜碎石取石术，经皮肾镜根据通道大小不同，可分为标准通道经皮肾镜，微通道经皮肾镜，超细微通道经皮肾镜。超细经皮肾镜，通道大小为F14，明显降低穿刺出血风险；同时镜鞘可外接负压吸引，碎石中显著减少肾盂内压力，降低术后感染风险；同时负压吸引一期取出结石残渣，避免术后排石过程中输尿管石街的形成。对于单通道碎石取石风险较大病例或结石散在，可选择双通道碎石，增加结石清除率。

作者介绍

刘志斌

刘志斌男，29周岁，医师首都医科大学硕士研究生，现为医院泌尿外科住院医师。曾获得第三届中国医师协会男科医师年会暨第一届亚洲男科学协会年会优秀论文一等奖

导师介绍

左立

左立，博士研究生，博士后，医院泌尿外科病区主任、副主任医师、南京医科大学硕士生导师。江苏省医学会激光学会委员；江苏省“高层次人才培养工程”培养对象；常州市重点医学人才培养对象（拔尖人才）。江苏省医学会激光医学分会委员，中华泌尿外科学会青年委员会结石组委员，常州市中医药学会男科分会副主任委员。从事临床泌尿外科工作17年。在常武地区率先开展超细经皮肾镜手术。从年开始在国内较早开展尿路结石发病机制的分子生物学研究。在泌尿外科学者中率先阐述了肾结石与肥胖和性别的相关性及其机制。研究成果多次在国际会议（美国泌尿外科总会、日本泌尿外科总会）上发表，并刊登在美国泌尿外科的官方杂志TheJournalofUrology上。

近年来主持并完成卫生部项目一项、常州市社会发展项目一项，南京医科大学科技发展基金项目一项。目前主持江苏省博士后课题一项、江苏省第五期“工程”科研项目一项、常州市国际科技合作项目一项。同时参与多项国家、省市级科研项目。以第一作者和通讯作者发表SCI收录论文10篇，申请发明专利一项，年获得常州市“卫计好青年”的荣誉称号。

导师推荐

医院团队制作完成的《超细经皮肾镜配合负压吸引治疗左肾结石》创新手术视频，具有较高的新颖性，该手术病例同时展现医院泌尿外科团队的扎实基础和勇于创新的能力，PCNL为治疗上尿路结石的一种常用技术，但是该术式引起的出血和感染也着实困扰着术者。SMP/UMP的微创通道可减少术中、术后的出血风险；负压形成的术中肾?低压大大减少了尿源性脓毒血症、脓毒性休克的风险。而且负压吸引模拟了EMS系统的优点，视野清晰，又加快取石速度。医院开展，创新性、实用性较高。

特此向组委会推荐本例作品。

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